Vos coordonnées

Votre nom & prénom *

Votre e-mail *

Votre téléphone *

Votre ville *

Votre profil

Votre âge *

- 18 ansde 18 à 35 ansde 36 à 50 ansde 51 à 65 ans+ de 66 ans

Votre situation familiale *

CélibataireEn coupleSéparé(e) ou divorcé(e)

Votre profession ou occupation actuelle (à la recherche d'un emploi, étudiant(e), retraité(e), parent au foyer...) :

Sur une échelle de 1 à 5, quel est votre niveau de satisfaction par rapport aux différentes sphères de la vie énumérées ci-dessous? (1 = bas; 5 = élevé)

Votre profession, votre métier ou votre occupation en ce moment ? *

12345

Votre vie sentimentale ? *

12345

Vos relations avec votre famille ? *

12345

Vos relations avec vos amis ? *

12345

Votre santé physique ? *

12345

Votre santé mentale ? *

12345

Votre situation financière ? *

12345

Vos intérêts et passe-temps (lecture, sports, etc.) ? *

12345

Avez-vous déjà connu ou vivez-vous actuellement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.) ? *

OuiNon

Si Oui, veuillez me donner quelques détails sur votre condition passée et actuelle (votre vécu, consultations, etc.) :

Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits par un professionnel de la santé ? *

OuiNon

Si Oui, Quels types de médicaments prenez-vous et dans quel but ?

Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous actuellement sur une base assez régulière (même de manière sociale) ? *

AlcoolTabac (cigarette, pipe, cigare, etc.)Cannabis/MarijuanaAutres substancesAucun

Croyez-vous que la consommation de ce(s) produit(s) a des effets négatifs dans votre vie ? Si oui, lesquels ?

Votre cheminement

Qu'est-ce qui vous amène à entreprendre cette démarche à ce moment-ci de votre vie ? Quels sont vos principaux objectifs ? Comment vous est venue l’idée d’une telle démarche ? *

Avez-vous déjà entrepris une démarche personnelle de travail sur soi avec un thérapeute ou un autre accompagnateur par le passé ? *

OuiNon

Est-ce que vous vous considérez comme une personne sensible, qui ressent facilement des émotions ? Les exprimez-vous librement ou avez-vous tendance à les retenir ? Est-ce qu'il y a des types d'émotions que vous vivez plus fréquemment ? Si oui, lesquels (colère, joie, honte, paix intérieure, peur, confiance, anxiété, tristesse, culpabilité, etc.) ? *

Veuillez me fournir quelques détails sur les raisons de cette démarche. *

Vos expériences personnelles

Est-ce que votre session sera votre première expérience avec l’hypnose ? *

OuiNon

Veuillez indiquer les disciplines que vous pratiquez actuellement ou que vous avez pratiquées.

la relaxation (respiration, etc.), la méditation, la sophrologie, la visualisationle yoga le tai-chi ou le chi-gongautre discipline

Parmi les expériences ci-dessous, veuillez indiquer celles que vous avez déjà vécues.

ressenti d'un être cher décédéressenti d'autres présencesvoyages chamaniquesprémonitions ou rêves prémonitoiresclairvoyance ou clairaudiencecommunication avec un guide ou un être de lumièreautre expérience (p. ex. mort imminente)

Consentements

Renseignements complets *

Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis et complets. Noémie Guillot peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus que j’ai choisi d’entreprendre

Choix de l'hypnose *

Je reconnais que l’hypnose est une approche parmi d’autres qui peut contribuer à mon évolution et à un mieux-être et j’affirme mon souhait d’avoir recours à l’approche que j'ai choisie pour cette démarche.

Acceptation du changement *

Je comprends que ce processus peut stimuler des changements autant chez moi que dans la façon que les autres me perçoivent et j'en assume la pleine et entière responsabilité.

L'hypnose n'est pas un traitement médical *

J'ai conscience et reconnais que cette démarche ne remplace d’aucune façon un traitement médical traditionnel par un professionnel de la santé, que ce soit sur le plan physique ou mental, et que Noémie GUILLOT n’est pas en mesure de poser de diagnostic ou de recommander un traitement.

Participation active au processus *

Je comprends que toute démarche basée sur l’hypnose est, de fait, une co-création entre moi et Noémie GUILLOT pour tirer le maximum de mes ressources intérieures. Je m’engage donc à être un participant actif dans mon processus et dans l’atteinte des objectifs que je me suis fixés avec les conseils de Noémie GUILLOT.

Enregistrement de notre séance *

J'ai bien compris et j’accepte que la session avec Noémie GUILLOT soit enregistrée. L'enregistrement me sera accessible après la séance afin de réécouter et de profiter pleinement des informations reçues. Cet enregistrement ne sera en aucune manière diffusé à qui que ce soit sans mon autorisation explicite.

Variabilité des résultats *

Je comprends et j’accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur l’hypnose varie d’une personne à l’autre et que les résultats ne peuvent pas être garantis. Je comprends en revanche que Noémie GUILLOT mettra toutes ses ressources et compétences professionnelles à mon service pour m’appuyer dans mon cheminement.

Êtes-vous enceinte en ce moment ? *

OuiNonQuestion non pertinente